Dogłębna historia ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych

Jedną z największych instytucji finansowych w Stanach Zjednoczonych jest branża ubezpieczeń zdrowotnych. Większość pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy może uzyskać dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem swojego pracodawcy, natomiast osoby na emeryturze, bezrobotne, niepełnosprawni weterani wojskowi lub pracownicy o niskich dochodach mogą otrzymać ubezpieczenie zdrowotne lub bezpośrednią opiekę zdrowotną w ramach pomocy rządowej. Kontrowersje budzi fakt, że Stany Zjednoczone pozostają jednym z niewielu krajów rozwiniętych, w których oczekuje się, że większość obywateli na rynku pracy będzie kupować własne plany ubezpieczenia zdrowotnego na rynku ubezpieczeń zdrowotnych lub za pośrednictwem pracodawców. Wiele osób uważa, że ​​ubezpieczenie zdrowotne jest skomplikowane i szuka reform systemu. Kiedy powstało ubezpieczenie zdrowotne, jak ewoluowało i w jaką stronę chcą reformatorzy?

Opieka zdrowotna przed ubezpieczeniem i władze rządowe w Stanach Zjednoczonych

Ubezpieczenie zdrowotne jest pojęciem stosunkowo nowym w historii. Przed początkiem XX wieku prawie cała opieka zdrowotna była opłacana w punkcie sprzedaży i tak było praktycznie żadnych regulacji rządowych . Dopiero około 1910 roku formalna opieka medyczna przyniosła wymiernie lepsze skutki zdrowotne niż brak korzystania z formalnej opieki, a kształcenie lekarzy było często luźne i nieuregulowane. W tamtym roku Raport Flexnera zrewolucjonizowało kształcenie w szkołach medycznych, podnosząc standardy akademickie i zachęcając do współpracy ze szpitalami w celu szkolenia w prawdziwym życiu. The przemysł kolejowy stał na czele kraju w opracowywaniu programów zdrowotnych pracowników mających na celu utrzymanie produktywności pracowników.

Chociaż reformatorzy epoki postępu wzywali już do rządowego ubezpieczenia zdrowotnego, pod wpływem Europy, reformy ubezpieczenia zdrowotnego były trudne, ponieważ rząd federalny miał niewielką władzę nad opieką zdrowotną. Opieka zdrowotna nie jest wymieniona w Konstytucja USA , co oznacza, że ​​jest to prowincja poszczególnych stanów (jak stwierdzono w Dziesiątej Poprawce do Karty Praw). Utrudniło to egzekwowanie reformy ubezpieczeń zdrowotnych na poziomie krajowym, a niektórzy nawet do tego doprowadzili zaproponować kolejną zmianę konstytucji włączyć opiekę zdrowotną. Federalne regulacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego są pośrednie, z państw sprawujących kontrolę regulacyjną .

1929: Pojawia się ubezpieczenie szpitalne

Ponieważ w latach dwudziestych XX w. korzystanie przez Amerykanów z formalnej opieki medycznej było raczej minimalne i sporadyczne, nowoczesne, przedpłacone ubezpieczenie zdrowotne – w ramach którego uczestnicy płacili miesięczne składki przed jakimkolwiek leczeniem – najpierw pojawił się w 1929 r . Nauczyciele w Dallas w Teksasie płacili 6 dolarów rocznie otrzymać ubezpieczenie szpitalne . Szpitalom spodobał się ten plan, ponieważ ludzie rzadko potrzebowali opieki szpitalnej, więc stała składka była pewnym źródłem dochodu. W 1934 roku komercyjne firmy ubezpieczeniowe zaczęły sprzedawać tę usługę hospitalizacji na innych rynkach. Szpitale zaakceptowały to rozwiązanie, ponieważ: z powodu trwającego Wielkiego Kryzysu w porównaniu z końcem lat dwudziestych XX wieku obłożenie szpitali spadło.

Początkowo ubezpieczenia hospitalizacji nie uważano za prawdziwe ubezpieczenie, ale raczej za opłacony z góry pakiet usług. Jednakże stan Nowy Jork ogłosił, że jest to ubezpieczenie w 1933 r., a do 1939 r. dwadzieścia pięć stanów poszło w ich ślady. To spowodowało, że ubezpieczenie hospitalizacji podlegało stanowym organom regulującym ubezpieczenia. Mniej więcej w tym czasie zakres ubezpieczenia hospitalizacji zaczął obejmować operacje inne niż nagłe, ponieważ były to odrębne zdarzenia indywidualne. Również w tej epoce ubezpieczenie hospitalizacji zostało podzielone na lokalne monopole przez Amerykańskie Stowarzyszenie Szpitali (AHA), które stwierdziło, że plany ubezpieczeniowe nie mogą ze sobą konkurować; zostało to uznane za niezgodne z konstytucją w 1943 roku.

II wojna światowa: kontrola płac prowadzi do wyścigu o korzyści

Podczas II wojny światowej , przyjął rząd federalny bezprecedensową kontrolę nad gospodarką zapewnić wystarczające środki na wysiłek wojenny. W październiku 1942 r. prezydent USA Franklin D. Roosevelt (FDR) zamroził płace, aby zminimalizować inflację i zapewnić produkcję. Jednakże pracodawcy nadal mogli oferować różne świadczenia dodatkowe, w tym zapewniane przez pracodawcę ubezpieczenie zdrowotne. To szybko doprowadziło do masowej ekspansji ubezpieczeń zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę… przy wsparciu Urzędu Skarbowego (IRS), który zdecydował, że ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę powinno być uznane za niepodlegające opodatkowaniu w 1943 r .

Konkurencja pracodawców o pracowników i niepodlegający opodatkowaniu status ubezpieczenia zdrowotnego sprawiły, że było to znacznie łatwiejsze i tańsze dla ludzi uzyskać ubezpieczenie zdrowotne finansowane przez pracodawcę niż kupować prywatne plany ubezpieczeniowe. To zapoczątkowało tradycję, zgodnie z którą większość dorosłych w wieku produkcyjnym w USA decyduje się na opiekę zdrowotną sponsorowaną przez pracodawcę. Niektórzy pracownicy otrzymywali to ubezpieczenie bezpłatnie, a pracodawca pokrywał wszystkie koszty składek pracownika, podczas gdy inni musieli dzielić się kosztami. We wszystkich branżach, pracodawcy średnio około 80 proc kosztu składki na ubezpieczenie zdrowotne pracownika, co oznacza, że ​​pozostałe 20 procent jest potrącane z wypłaty pracownika.

1945: Harry S. Truman proponuje powszechną opiekę zdrowotną

Jesienią 1945 roku, kilka miesięcy po zakończeniu II wojny światowej, nowy prezydent USA Harry S. Truman zaproponował plan opieki zdrowotnej dla jednego płatnika . Pięciopunktowy plan, który zwiększyłby także finansowanie szkoleń medycznych i badań medycznych, został uwzględniony w projekcie ustawy będącym częścią rozszerzenia Ubezpieczeń Społecznych. Jednak po wielu latach zwiększonych wydatków rządowych (Nowy Ład, po którym bezpośrednio nastąpiła II wojna światowa), pojawił się zdecydowany sprzeciw wobec jakiejkolwiek dodatkowej podwyżki podatków. W 1946 roku Republikanie odzyskał kontrolę nad Kongresem a później pomógł unieważnić propozycję Trumana, która była kontynuacją wcześniejsza praca przez FDR i ustawę Wagnera-Murraya-Dingella.

Poparcie Trumana dla publicznej opieki zdrowotnej wywodzi się z jego służby podczas I wojny światowej, kiedy uderzyła go liczba mężczyzn uznanych za niezdolnych do służby ze względu na stan zdrowia. On walczył ciężko za swój plan opieki zdrowotnej jako prezydent, ale sprzeciwiło mu się Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) i antykomuniści. AMA argumentowała, że ​​w ramach planu lekarze utracą autonomię i antykomuniści narzekali na tę propozycję, nazywając ją „medycyną uspołecznioną”. .” Chociaż Demokraci odzyskali Kongres w 1948 r., konserwatywni Demokraci z Południa („południowi Demokraci”) nie byli już skłonni wspierać ustawodawstwa w stylu Nowego Ładu. Cel Trumana, jakim było zapewnienie opieki zdrowotnej przez jednego płatnika w ramach rządowego ubezpieczenia zdrowotnego, prawdopodobnie powiązanego z Ubezpieczeniem Społecznym, nie powiódł się.

1965: Utworzono Medicare i Medicaid

Dwadzieścia lat po zaproponowaniu przez prezydenta Trumana powszechnego, rządowego ubezpieczenia zdrowotnego jego następca Demokratów Lyndon B. Johnson odniósł częściowe zwycięstwo dzięki Ustawa o Medicare i Medicaid z 1965 r . Potrzeba wsparcia rządowego na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej dla osób starszych stała się znacząca ze względu na szybki wzrost liczby starszych Amerykanów w ciągu ostatnich kilku dekad. Chociaż wielu Amerykanów powyżej 60. roku życia przeszło na emeryturę, koszty opieki medycznej rosły o około siedem procent rocznie. Prywatne firmy ubezpieczeniowe nie chciały zapewniać kompleksowego ubezpieczenia zdrowotnego tym siedmiolatkom (i starszym) ze względu na ich większe potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej w porównaniu z obywatelami w wieku produkcyjnym. Od około 1960 roku opieka zdrowotna dla osób starszych była dla Kongresu głównym problemem krajowym.

Medicare było wielkim rządowym programem ubezpieczenia zdrowotnego, który obejmował całą podstawową opiekę zdrowotną dla osób w wieku 65 lat i starszych, niezależnie od dochodów. W 1972 r. rozszerzono go, aby objąć część osób niepełnosprawnych, ale poniżej 65. roku życia. Medicaid włączono jako program związany z ubóstwem dla osób otrzymania pomocy pieniężnej , choć później rozszerzono go, aby objąć niektóre grupy (nieznacznie) powyżej progu ubóstwa, takie jak samotne matki z osobami na utrzymaniu, kobiety w ciąży i osoby niepełnosprawne. W 1997 r. w ramach Medicaid utworzono Program ubezpieczenia zdrowotnego dzieci (CHIP), aby zapewnić większą ochronę nieubezpieczonym dzieciom w USA, ubezpieczając około 1 na 7 młodych osób.

Wojna po wojnie w Wietnamie: rozbudowa opieki medycznej VA

Trzecią grupą potrzebującą pomocy rządu w zakresie opieki zdrowotnej byli weterani wojskowi, z których wielu stało się niepełnosprawnych podczas służby wojskowej i wymagało intensywnej opieki. Nowoczesna Administracja Weteranów rozpoczęła się po I wojnie światowej , a rząd obiecał lepszą opiekę nad weteranami po niesławnym marcu bonusowym w 1932 r. podczas Wielkiego Kryzysu. VHA, Veterans Health Administration, zarządzała siecią szpitali specjalizujących się w zaspokajaniu wyjątkowych potrzeb weteranów w zakresie opieki medycznej, w tym narażenia na trujące gazy podczas I wojny światowej. potrzeby rozszerzyły się podczas wojny w Wietnamie w latach 60. XX w. ze względu na zwiększoną przeżywalność ran wojennych; wielu żołnierzy, którzy zginęliby podczas poprzednich wojen, udało się ewakuować z pola.

Rozważana jest opieka medyczna VA oddzielny z ubezpieczenia zdrowotnego, jakie zapewnia szpital VA. To sprawia, że ​​VA bardziej przypomina angielską Narodową Służbę Zdrowia, która zapewnia opiekę jednego świadczeniodawcy, niż Medicare, które zapewnia opiekę jednego płatnika. Weterani otrzymujący pełne świadczenia VA otrzymują opiekę medyczną w placówkach VA, chociaż wielu weteranów ma również prywatne ubezpieczenie zdrowotne i może odwiedzać lekarzy z sektora prywatnego. Od 2017 r. Około 26 procent weteranów wojskowych w wieku produkcyjnym korzystało z opieki VA jako jedynego źródła opieki medycznej. Z około 7 proc populacji USA składającej się z weteranów wojskowych w 2018 r., oznaczało to, że około jeden procent narodu korzystało z opieki VA jako jedynego źródła opieki medycznej.

Wczesne lata 70.: Richard Nixon bada powszechną opiekę zdrowotną

Wysoka stopa inflacji spowodowana wydatkami rządowymi w latach 60. XX wieku, w tym na wojnę w Wietnamie, a także wysokimi kosztami opieki zdrowotnej. Oprócz rosnących kosztów opieki zdrowotnej, miliony Amerykanów nadal nie posiadała ubezpieczenia zdrowotnego w 1971 r. Kolejne miliony miały ubezpieczenie zdrowotne, które nie było kompleksowe; niewiele polityk w tamtym czasie obejmowało opiekę profilaktyczną, taką jak kontrole i szczepionki. Pod wpływem problemów związanych z rodzinną opieką zdrowotną, gdy dorastał, prezydent USA Richard Nixon postawił sobie za cel osiągnięcie powszechnej opieki zdrowotnej. Jednakże w przeciwieństwie do propozycji Trumana dotyczącej jednego płatnika z 1945 r. Proponowana przez Nixona ustawa o partnerstwie w zakresie krajowego ubezpieczenia zdrowotnego w 1971 r. nałożył na pracodawców obowiązek zapewnienia ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim pracownikom i osobom na ich utrzymaniu.

Propozycja Nixona nadal wiązała się z pewnymi kosztami dla pracownika, przy czym oczekuje się, że pracownicy pokryją około 25 procent kosztów składek. W zamian jednak wymagane byłoby posiadanie planów ubezpieczeniowych wyczerpujący . Na nieszczęście dla Nixona skandal Watergate osłabił jego wpływy w Kongresie. Chociaż ogólny plan Nixona nie został przyjęty, w 1972 r. udało mu się zatwierdzić rozszerzenie Medicare na osoby z niewydolnością nerek i innymi długotrwałymi niepełnosprawnościami. zachęcał do rywalizacji pomiędzy prywatnymi planami ubezpieczeń, aby spróbować utrzymać koszty, a także udało mu się rozszerzyć zakres Medicaid, ale nie uzyskał poszukiwanego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Lata 80. i 90. XX w.: Medicaid przekazany stanom

Nixon odniósł kilka zwycięstw w zwiększaniu zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, ale prawdziwe odrodzenie konserwatystów pod rządami prezydenta USA Ronalda Reagana oznaczało, że na początku lat 80. nie było celu w postaci zwiększania wydatków rządowych na opiekę zdrowotną. Chociaż Reagan popierał koncepcję powszechnego zasięgu, on sprzeciwiał się Medicare od samego początku w latach sześćdziesiątych, ponieważ udział w nich był obowiązkowy. Reagan podczas swojej kadencji popierał koncepcję decentralizacji, która oznaczała powrót władzy do stanów. W latach 80. stany uzyskały większą kontrolę nad programami, w tym Medicaid.

Ustawy z 1981 i 1982 r przyznał stanom większą swobodę działania Medicaid, w tym zwiększenie podziału kosztów z beneficjentami Medicaid. Jednak ustawodawstwo obowiązujące po 1982 r. wymagało od stanów przyznania uprawnień do Medicaid dodatkowym grupom, takim jak imigranci potrzebujący natychmiastowej pomocy medycznej i kobiety w ciąży. W 1996 r. kontrolowany przez Republikanów Kongres przeforsował poważną decentralizację opieki społecznej na mocy ustawy o odpowiedzialności osobistej i godzeniu możliwości pracy. Ustawa uchyliła bezpośredni związek między opieką społeczną a Medicaid i pozwoliła stanom na ustalenie bardziej rygorystycznych wymogów dochodowych, aby kwalifikować się do Medicaid, a także surowszych ograniczeń dla imigrantów korzystających z Medicaid.

1993: Bill Clinton bada powszechną opiekę zdrowotną

W 1992 roku kandydat Demokratów Bill Clinton wygrał wybory prezydenckie, wywołując ponowne zainteresowanie liberalnymi reformami w nowym państwie. epoki postzimnowojennej . Natychmiast po objęciu urzędu w styczniu 1993 r. Bill Clinton zwołane Grupa Zadaniowa ds. Reformy Krajowej Opieki Zdrowotnej. Przewodniczącą grupy zadaniowej została Pierwsza Dama Hillary Clinton. Po ośmiu miesiącach grupa zadaniowa przedstawiła propozycję, która zapewniłaby powszechną opiekę zdrowotną w oparciu o plan podobny do planu zaproponowanego dwadzieścia lat wcześniej przez Richarda Nixona. Plan Clintona był bardziej hojny dla pracowników, którzy musieliby wnosić jedynie 20 procent kosztów składki w porównaniu z 25 procentami w planie Nixona.

Ponadto rząd bezpośrednio dofinansowywałby koszty ubezpieczenia zdrowotnego małych przedsiębiorstw i osób samozatrudnionych. Konserwatyści sprzeciwiali się rozszerzeniu opieki zdrowotnej i nawet umiarkowani i niektórzy liberałowie nie byli fanami obszernej ustawy – liczyła ona ponad 1300 stron! Ustawa o bezpieczeństwie zdrowia wygasła w Kongresie we wrześniu 1994 r., gdy Republikanie byli gotowi przejąć kontrolę nad władzą ustawodawczą. W obliczu kontrolowanego przez Republikanów Kongresu w połowie lat 90. prezydent Clinton nie podjął ponownej próby wprowadzenia ustawodawstwa.

2010 – obecnie: era ustawy o przystępnej cenie (ACA).

Największa zmiana w ubezpieczeniu zdrowotnym od 1965 r. nastąpiła wkrótce po wyborze do Białego Domu kandydata Demokratów Baracka Obamy. Obama był w stanie przeforsować kompleksowe ustawodawstwo dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego, które Clinton zostało zablokowane około 15 lat wcześniej. The Ustawa o przystępnej cenie (ACA) , uchwalone w 2010 r., zwiększyło zakres ubezpieczenia zdrowotnego i zmusiło zakłady ubezpieczeń do zapewnienia pełnego ubezpieczenia. Zwiększyło wymagania dotyczące ubezpieczenia zapewnianego przez pracodawcę, rozszerzyło zakres Medicaid i wymagało, aby wszystkie plany ubezpieczenia zdrowotnego kupowane indywidualnie na rynku prywatnym zapewniały kompleksową ochronę.

W zamian za konieczność zapewnienia bardziej kompleksowego ubezpieczenia, firmy ubezpieczeniowe odniosły korzyści z posiadania milionów dodatkowych osób zarejestrowanych ze względu na mandat indywidualny . Kontrowersyjne było to, że ustawa ACA wymagała od wszystkich Amerykanów w wieku od 26 do 65 lat utrzymywania ubezpieczenia zdrowotnego pod groźbą kary podatkowej (jedna z reform ACA polega na tym, że młode osoby pozostające na utrzymaniu mogą pozostać objęte ubezpieczeniem zdrowotnym rodziców do 25. roku życia). The kara podatkowa za brak ubezpieczenia zdrowotnego osiągnęła maksymalną kwotę 2085 dolarów na rodzinę w latach 2016–2018. Kara została zracjonalizowana jako konieczna, aby przekonać wystarczającą liczbę nieubezpieczonych Amerykanów (o dochodach przekraczających 150 procent granicy ubóstwa) do wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego, że obniżonych cen dla wszystkich konsumentów.

2015: Przywrócenie opieki zdrowotnej dla jednego płatnika

Chociaż ACA, potocznie znana jako Obamacare, była główną liberalną reformą ubezpieczenia zdrowotnego, wielu liberałów i postępowców w nią wierzyło nie zaszedł wystarczająco daleko w celu osiągnięcia powszechnego zasięgu. Narzekali również, że jest on skomplikowany i trudny do zrozumienia, podobnie jak krytyka planu powszechnego zasięgu Clintona na początku lat 90. Wielu liberałów chciało wprowadzenia prawdziwie płatnej opieki zdrowotnej, podobnej do istniejącego programu Medicare, który obejmował wszystkich obywateli w wieku 65 lat i starszych. W 2015 roku kandydat Demokratów na prezydenta Bernie Sanders, senator USA z Vermont, ponownie wprowadził propozycja opieki zdrowotnej dla jednego gracza po raz pierwszy od planu Trumana z 1945 r.

Ponieważ Sanders okazał się poważny pretendent w związku z nominacją Demokratów na prezydenta media zaczęły badać i nagłaśniać jego propozycję dotyczącą jednego płatnika. Chociaż Sanders ostatecznie stracił nominację prezydencką na rzecz Hillary Clinton, jego dobre wyniki i popularność jego propozycji dotyczącej opieki zdrowotnej umieść na mapie koncepcję Medicare for All. Rachunki rozszerzające Medicare tak, aby obejmowało wszystkich mieszkańców USA stają się coraz bardziej wspierane przez Demokratów w Kongresie. Choć obecne sondaże wskazują, że większościowe poparcie społeczne w przypadku opieki zdrowotnej z jednym płatnikiem nie jest to aktualna propozycja polityczna dla administracji prezydenckiej Bidena, która może pozostać u władzy do 2028 roku.

2019: Zniesienie indywidualnego mandatu Obamacare

Pomimo większościowego poparcia społecznego dla jednoosobowej opieki zdrowotnej i propozycji Medicare For All, Republikanie zdobyli kontrolę zarówno nad Kongresem, jak i Białym Domem w wyborach w 2016 roku. Republikański prezydent Donald Trump obiecał uchylić lub wyeliminować Obamacare jako część jego programu, ale Kongres zagłosuje za tym poniosła porażkę w Senacie kiedy trzech Republikanów zdecydowało się nie głosować za jego uchyleniem. Jednak Trumpowi się to udało wyeliminować mandat indywidualny ponieważ została dołączona do jego udanej propozycji obniżki podatków, ustawy o obniżkach podatków i zatrudnieniu z 2017 r. W związku z tym, chociaż ustawa o przystępnej cenie (Obamacare) pozostała w mocy, nie istniała już kara za brak ubezpieczenia zdrowotnego począwszy od 2019 r.

Administracja Trumpa zezwoliła także stanom na zaostrzenie ograniczeń dotyczących uprawnień do Medicaid i zmniejszenie funduszy, aby pomóc ludziom rejestrować się przez Internet w planach ubezpieczenia zdrowotnego w ramach ustawy Affordable Care Act. Jednakże, ponieważ oba stany obsługiwały Medicaid i ACA planuje rynki reformy administracji Trumpa nie przyniosły jednakowych skutków w całym kraju. W 2021 r., po objęciu urzędu prezydenta przez kandydata Demokratów Joe Bidena, on przywrócono finansowanie dla programów Affordable Care Act przy użyciu zarządzeń wykonawczych. Zarówno za czasów Trumpa, jak i Bidena plany ubezpieczenia zdrowotnego miały obowiązek oferować bezpłatne testy na Covid-19 podczas pandemii poprzez ustawę CARES (pomoc, ulga i wsparcie ekonomiczne w związku z koronawirusem). . Ustawa CARES wygasła w 2022 r., a 11 maja 2023 r. wybuchła pandemia Covid-19. oświadczył, że koniec .